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醫保政策

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2012年基本醫療保險新政策

時間:2012.08.15來源/作者:閱讀次數: 3597
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2012年度職工基本醫療保險相關政策調整:

一、完善職工基本醫療保險個人賬戶支付範圍的具體事項通知如下:

(一)範圍對象。已參加本市職工基本醫療保險且正常繳費的人員,可使用個人賬戶曆年(醫保年度)結余資金爲本人及其配偶、子女或父母等家庭成員(以下稱家庭成員)支付本通知規定的有關費用。

(二)費用項目

1、本人或其家庭成員預防接種甲肝疫苗、乙肝疫苗、麻腮風疫苗、霍亂疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗的費用(按規定免費的除外);

2、本人在定點單位門診就醫發生的普通挂號費、複制片費、潔齒費、圖文報告費、煎藥費以及使用乙類藥品個人自理的部分費用。

(三)支付結算。參保人員門診就醫先結算符合基本醫療保險支付範圍的費用,再結算本通知規定的費用項目。使用個人賬戶支付其家庭成員醫療費用時,須向定點單位提供有效的家庭成員關系證明(結婚證、戶口本或公安機關出具的家庭成員關系證明等)複印件,同時由參保人員持其家庭成員的檢查治療單,以及參保人員本人的證曆本、社會保障卡方可支付結算。

二、提高門診統籌支付限額及特殊病種門診報銷比例和普通住院床位費支付標准

(一)提高門診最高支付限額

同一醫保年度內,參保人員門診就醫或購藥發生符合規定的醫療費用,醫療保險統籌基金最高支付限額調整爲在職人員1500元、退休人員2000元。

(二)調整特殊病種門診報銷比例

參保人員因特殊病種在定點醫療機構門診治療,基本醫療保險統籌基金報銷比例調整爲:一個醫保年度內,發生符合規定的累計醫療費用,不超過上年度全省在崗職工平均工資3倍部分,在職人員報銷82%、退休人員報銷87%;上年度全省在崗職工平均工資3倍以上至6倍部分,在職人員報銷87%、退休人員報銷90%;上年度全省在崗職工平均工資6倍以上部分,在職、退休人員均報銷90%

(三)調整普通住院床位費支付標准

將普通病房床位費的支付標准提高到每日最高40元,物價部門規定的普通病房床位費標准不到40元的,按規定的標准支付。

三、特殊病種門診醫療管理辦法:

(一)特殊病種範圍

1、惡性腫瘤;2、白血病;3、尿毒症透析治療;4、組織器官移植後抗排異治療;5、再生障礙性貧血;6、血友病;7、系統性紅斑狼瘡;8、重性精神病;9、重症癱瘓

(二)特殊病種的審核登記

1、參保的特殊病種患者到參保地醫保經辦機構辦理審核登記手續時,須在參保地或居住地定點醫療機構中選擇1家作爲特殊病種門診治療醫院;選定的醫療機構不能提供確需的檢驗、大型儀器檢查、配取中藥飲片等專項醫療服務的,可另選1家提供專項醫療服務醫院作爲補充。同時需提交以下材料:1、《湖州市職工醫保特殊病種門診治療登記表》;2、社會保障卡以及一寸近照1張;3、近兩年的病曆資料;4、本市二級或二級以上定點醫療機構出具的疾病診斷證明及相關的檢查、化驗報告和治療方案。參保地醫保經辦機構審核後,發放《特殊病種專用證曆本》。特殊病種醫療待遇期爲3年。

2、特殊病種患者門診應持本人社保卡及《特殊病種專用證曆本》就醫,確需代配藥的,應同時提供代配證及代配人的身份證明。單次不得配取超過30天的用藥量,任意時段的累計配藥量不得超過該時段使用劑量的總和。定點醫療機構應建立特殊病種就醫管理制度和就醫台賬,提供診療服務時,認真核驗參保人員的就醫憑證。同時,做到因病施治、合理檢查、合理用藥,應將檢查、治療、用藥等情況詳實記錄在患者的《特殊病種專用證曆本》上。不得將非特殊病種的門診醫療費用列入特殊病種。

四、完善市區生育保險有關政策通知如下:

(一)職工按照《湖州市區生育保險暫行辦法》規定參加湖州市區生育保險並按時足額繳費的,其未就業配偶可按照《湖州市區生育保險暫行辦法》規定的標准享受生育醫療費用待遇。已享受新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險生育醫療費用報銷的,由生育保險基金按照《湖州市區生育保險暫行辦法》規定的標准予以補足差額。

(二)未就業配偶享受生育保險醫療待遇須按《湖州市區生育保險暫行辦法》提出申請。申請時除提交《湖州市區生育保險暫行辦法》第十四條規定的材料外,還須提交以下材料:1.配偶關系證明;2.在戶籍地、居住地均未就業或參加社會保險的證明材料;3.享受新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險生育醫療費用補助的情況證明。

五、市區城鎮居民基本醫療保險有關政策的調整:

(一)提高財政補助標准

市區城鎮居民基本醫療保險財政補助標准提高到每人每年300元。市、區財政分擔比例仍按原規定執行。

(二)提高住院和特殊病種門診醫療統籌待遇

1、未成年人和18周歲以上全日制在校學生因病住院和特殊病種門診發生符合規定的費用,醫保基金支付比例調整爲:

起付標准以上至1萬元(含1萬元)部分,支付70%

1萬元以上至3萬元(含3萬元)部分,支付80%

3萬元以上至最高支付限額部分,支付90%

2、成年人因病住院和特殊病種門診發生符合規定的費用,醫保基金支付比例調整爲:

起付標准以上至3萬元(含3萬元)部分,支付70%

3萬元以上至最高支付限額部分,支付80%

3、調整最高支付限額

2012年度最高支付限額調整爲18萬元。