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醫保政策

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2014年吳興區城鎮居民基本醫療保險政策問答

時間:2014.01.09來源/作者:醫保科閱讀次數: 1957
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一、城鎮居民基本醫療保險的參保對象有哪些?

超過法定退休年齡且未參加城鎮職工基本醫療保險的居民,在就業年齡段喪失勞動能力且未參加城鎮職工基本醫療保險的人員,在就業年齡無醫療保障的非從業人員,學生兒童,以上人員均可參加城鎮居民基本醫療保險。已參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療不得參加城鎮居民基本醫療保險。

二、城鎮居民基本醫療保險繳費標准是多少?

成年人每人每年繳費230元,學生兒童每人每年繳費100元。低保家庭成員參保,實行“零”繳費,其個人繳納部分由政府全額補助。

三、城鎮居民基本醫療保險待遇如何?

1、門診醫療統籌待遇

參保居民在定點醫療機構門診就醫,發生符合基本醫療保險支付範圍的費用醫保基金支付比例爲:在市區一級定點醫療機構或社區衛生服務機構就醫的支付比例爲45%,在市區二級、三級定點醫療機構就醫的支付比例爲30%。當前同一醫保年度內醫保基金給每人的門診醫療費用支付金額不超過600元。

2、住院和特殊病種門診統籌待遇

1)未成年人和18周歲以上全日制在校學生因病住院和特殊病種門診發生符合規定的費用,醫保基金支付比例調整爲:

起付標准以上至1萬元(含1萬元)部分,支付70%

1萬元以上至3萬元(含3萬元)部分,支付80%

3萬元以上至最高支付限額部分,支付90%

2)成年人因病住院和特殊病種門診發生符合規定的費用,醫保基金支付比例調整爲:

起付標准以上至3萬元(含3萬元)部分,支付70%

3萬元以上至最高支付限額部分,支付80%

3)最高支付限額調整爲20萬元。

3、住院及特殊病種門診起付標准

成年人市內定點醫療機構住院起付標准爲1000元,轉外地就醫起付標准爲1500元;學生兒童在市內定點醫療機構住院起付標准爲300元,轉外地就醫起付標准爲600元;若當年多次住院治療,第二次起,起付標准減半。特殊病種門診發生的符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用,年度設一次起付標准,成年人起付標准爲1000元,學生兒童起付標准爲300元。

4、學生兒童意外傷害門診統籌待遇

因意外傷害在定點醫療機構門診醫療發生的符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用,年度內50元以上至5000元(含5000元)部分醫保基金按90%支付,5000元以上部分由參保人員個人自負。

5、學生兒童意外傷害補充保險待遇

意外傷害死亡的,一次性補助5萬元;意外傷殘,根據傷殘等級,按比例賠付,最高賠付標准爲5萬元。

6、特殊病種門診管理

特殊病種門診發生的符合基本醫療保險支付範圍的費用,列入醫保基金支付範圍,支付標准與住院費用支付標准相同。特殊病種爲惡性腫瘤、尿毒症透析治療、組織器官移植後抗排異治療、白血病、慢性再生障礙性貧血、重性精神病、重症癱瘓、血友病和系統性紅斑狼瘡。

四、大病保險政策

201311日起,實施大病保險政策。一個自然年度內,參保人員住院和特殊病種門診發生的醫療費用,按城鎮居民基本醫療保險政策規定報銷後,其個人累計負擔的合規醫療費用超過大病保險補償起付標准(起付標准爲3萬元)的部分,由大病保險按下列比例予以支付:3萬元至6萬元部分,支付50%6萬元以上部分,支付60%

五、參保繳費辦理手續和時間

符合參保條件的城鎮居民持《戶口簿》、身份證正反面複印件1份(未辦理身份證的需提供戶口簿首頁和本人頁複印件各1份)、未滿16周歲的未成年人需提供監護人身份證正反面複印件1份,到戶籍所在的社區(居委會)填寫社保卡信息登記表,辦理參保手續。低保人員需提供有效期內的低保證複印件1份。2014年城居醫保參保繳費期限到20131220日結束。

六、中途參保人員醫療保險待遇享受辦法

中途參保人員是指未在規定的參保登記繳費期內繳納醫療保險費,在醫保待遇享受期內申請參保繳費的人員。對此類人員醫療保險待遇享受辦法明確如下:

1、新獲得市區戶籍的新生兒,出生三個月內參保並全額繳納當年度個人參保費用的,自出生之日起享受醫保待遇;

2、新獲得市區戶籍的退伍軍人、婚嫁等人員,在取得戶籍之月,向戶籍所在地申請參加當年度城鎮居民基本醫療保險,並繳納剩余月份的個人參保費用的,從繳費次月起享受醫保待遇;

 3、大中專等畢業生畢業回市區,在取得畢業證書當月向戶籍所在地申請參加當年度城鎮居民基本醫療保險,並繳納剩余月份的個人參保費用的,從繳費次月起享受醫保待遇;

4、參加職工基本醫療保險的人員因解除(終止)勞動合同等原因而終止職工基本醫療保險關系,在終止職工基本醫療保險關系當月向戶籍所在地申請參加當年度城鎮居民基本醫療保險,並繳納剩余月份的個人參保費用的,從繳費次月起享受醫保待遇。

除上述情形外,其它中途參保人員在參保繳費時,需全額繳納當年度個人繳費標准和財政補助費用,並從繳費滿3個月後開始享受醫保待遇。

七、參保人員發生醫療費用如何結算?

參保人員持本人醫保卡到市內定點醫療機構就醫,實行劃卡結算。患危重、疑難病症確需轉市外定點醫療機構就醫的參保人員,所發生的醫療費用先由個人自理,治療出院後,憑三級醫療機構出具的《轉院證明》、醫保卡(社保卡)、病曆卡和出院小結、醫療費用有效發票原件及各類醫療費用收費項目彙總明細清單、病人身份證(戶口簿)複印件、經辦人身份證原件等相關資料及時到區醫保辦結算。

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