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醫保政策

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2015年吳興區城鄉居民基本醫療保險政策問答

時間:2014.12.31來源/作者:科教科閱讀次數: 4580
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爲完善基本醫療保障制度,建立統籌城鄉的醫療保險政策體系,促進社會和諧穩定,根據《中華人民共和國社會保險法》及國家有關基本醫療保障體系建設的規定,結合實際,2015年市區城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療統一整合爲城鄉居民基本醫療保險。

一、城鄉居民基本醫療保險的參保對象有哪些

具有本市區戶籍,未參加本統籌地職工基本醫療保險或異地基本醫療保障的城鄉居民。

二、城鄉居民基本醫療保險繳費標准是多少

成年人繳費290/年,18周歲以下未成年人190/年。

持有效期內《最低生活保障證》的低保戶、《殘疾人證》的重度殘疾人和享受殘疾人基本生活保障工程的困難殘疾人、《困難群衆救助證》的低保邊緣戶等特殊困難群體個人繳費部分,由財政承擔。

各級財政補貼590/年(含健康體檢費和大病保險費)。

三、城鄉居民基本醫療保險如何辦理參保

參保人員應以戶爲單位在戶籍所在村、社區辦理參保繳費手續。

居民醫保參保費用每年征繳一次,未在規定時間內參保,選擇中途參保繳費的,需全額繳納當年度個人繳費和財政補貼,並從繳費滿三個月後享受醫保待遇。

四、城鄉居民基本醫療保險的繳費期和待遇享受期分別是什麽時候?

參保繳費期爲1011220,待遇享受期爲次年11日至1231

五、城鄉居民基本醫療保險待遇如何

參保人員在定點醫療機構就醫所發生的符合基本醫療保險支付範圍(按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定)的醫療費用,按以下標准享受醫療待遇。

(一)門診醫療統籌待遇

1、市區定點社區衛生服務中心(站)門診報銷55%;市區二級以下(含二級)定點醫療機構門診報銷30%,市區三級定點醫療機構門診報銷20%。醫保年度門診最高報銷限額爲1200元。

2、個人繳費由財政承擔的特殊困難群體參保人員,其門診報銷超過最高報銷限額部分,由醫療救助資金按同一比例給予支付。

3、參保人員在二級以下(含二級)定點醫療機構門診,使用中藥飲片、院內中藥制劑、針灸推拿等傳統中醫藥服務項目的,基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮20%

(二)住院統籌待遇

1、市區定點社區衛生服務中心(站)住院起付標准爲300元,300元以上至最高支付限額部分報銷90%

2、市區二級以下(含二級)定點醫療機構住院起付標准爲600元,600元以上至最高支付限額部分報銷75%

3、市區三級定點醫療機構住院起付標准爲1500元,1500元以上至最高支付限額部分報銷60%

4、市內三縣醫療機構(須爲當地醫保定點單位)住院,按市區三級定點醫療機構住院標准執行。

5、市外定點醫療機構住院起付標准爲2000元,2000元以上至最高支付限額部分報銷45%

6、(六)市外非定點醫療機構(須爲當地醫保定點單位)住院醫療費用自理40%後,按市外定點醫療機構住院標准執行。

7、同一醫保年度內,住院設一次起付標准;轉上級醫療機構就醫的,起付標准按轉入醫療機構標准執行。

8、醫保年度住院最高支付限額爲上年度市區城鎮居民可支配收入的6倍(以出院日期爲准累計計算)。

9、參保人員發生符合法定條件生育的住院分娩的醫療費用(含妊娠並發症),未享受職工生育醫療費定額補償的,在市區二級以下(含二級)定點醫療機構的享受定額補償1000元,在其他醫療機構的享受定額補償500元,列入居民醫保基金支付範圍。

(三)重大疾病住院醫療待遇

將兒童先天性心髒病、急性心肌梗塞、腦梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿症、兒童尿道下裂納入重大疾病保障範圍,其住院治療發生的符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用,列入居民醫保基金支付範圍,基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮10%

(四)特殊病種門診統籌待遇

將惡性腫瘤、尿毒症透析、器官移植後抗排異、重症癱瘓、重症精神類疾病、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡、結核病、兒童孤獨症、艾滋病機會性感染以及在市傳染病醫院乙肝患者抗病毒藥物治療納入特殊病種管理,其在門診發生的符合居民醫保規定支付範圍的針對性治療費用,按住院醫療待遇予以支付。

(五)城鄉居民基本醫療保險的補償範圍

參保人員使用乙類藥品和接受乙類醫療服務項目的,個人先自理20%;使用乙類醫用材料的,個人先自理35%。如職工基本醫療保險政策對使用乙類藥品、乙類醫療服務項目、乙類醫用材料個人自理比例超過上述規定比例的,按職工基本醫療保險政策執行。

住院床位費標准爲每日最高30元。物價部門規定的普通病房床位費標准不到30元的,按實際標准支付。

(六)哪些不屬于城鄉居民基本醫療保險報銷範圍

1、應當由工傷保險基金支付的;

2、應當由第三人負擔的;

3、應當由公共衛生負擔的;

4、在境外就醫的;

5、法律法規規定的其他情形。

六、參保人員發生醫療費用如何結算

1、參保人員在實行計算機聯網管理的定點醫療機構就醫發生的醫療費用,個人應承擔的部分,由個人與醫療機構結算;醫保基金應支付的部分,由區醫保辦與醫療機構結算。

2、參保人員在未實行計算機聯網管理的定點醫療機構就醫發生的醫療費用,先由個人墊付,再憑本人有效身份證明、社保卡、醫療費用發票原件、醫療費用彙總清單、出院小結、門診病曆等相關材料,到區醫保服務窗口結報。

3、參保人員確因病情需要轉市外定點醫療機構就醫的,須提供本市定點三級醫療機構的轉診轉院證明,並報區醫保服務窗口備案;未提交轉診轉院證明的,按非定點醫療機構標准報銷。

   七、居民醫保繳費年限如何折算?

居民醫保參保人員就業後參加職工基本醫療保險的,在退休時,其居民醫保累計繳費年限(原新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險的繳費年限可視作居民醫保累計繳費年限)可折算爲職工基本醫療保險繳費年限。具體折算辦法爲居民醫保實際繳費年限每4年折算爲1年的職工基本醫療保險實際繳費年限(未成年人及在校就讀學生的繳費年限不列入折算職工基本醫療保險年限),不滿4年的,折算到月(折算後不滿1個月的按一個月計算)。

 

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                             吳興區人力資源和社會保障局

          O一四年十二月